Cirugía genital en personas trans

INTRODUCCIÓN

El termino Trans se refiere a personas en que la identidad de género difiere del sexo asignado al nacer (ver definiciones en anexo 1). Esta variación de los roles de género convencionales se asocia a estigmatización social, discriminación, exclusión, violencia y pobres indicadores de salud física y mental. La incidencia de esta condición es desconocida, pero estudios exploratorios describen que corresponde al 0,5% de la población general (1). Su prevalencia está en aumento, principalmente en grupos etarios más jóvenes; esto correspondería a una mayor visibilización y aceptación más que a un alza real (2).

Muchas personas Trans experimentan malestar o angustia en relación a su corporalidad; a esto le llamamos disforia. Este grupo de personas suelen buscar modificar su aspecto físico a través de terapias hormonales y/o quirúrgicas para hacerlo más coherente con su identidad (intervenciones afirmativas de género). Un adecuado acompañamiento y tratamiento multidisciplinario, que puede incluir salud mental, terapia hormonal y cirugías entre otras alternativas, se asocia de forma consistente a una disminución en los índices de disforia, ansiedad y depresión. Respecto a esto, especial atención ha recibido la disminución de los intentos de suicidio y suicidios consumados en la población trans que desea y accede a intervenciones afirmativas de género (3). La atención médica en el proceso de transición es efectiva y médicamente necesaria para las personas que buscan cambios físicos (4).

Las personas Trans deben lidiar con importantes barreras de acceso a la salud en general y a sus necesidades médicas específicas en particular. Una encuesta realizada durante el año 2018 a los profesionales de la salud pública en Chile que trabajan con personas Trans (5) demostró que solo existían 12 centros en el país, todos ellos auto constituidos y con financiamiento irregular y parcial. La realidad hoy en día es desconocida en relación a cuantos equipos médicos están establecidos en la red pública de salud chilena. Desde el año 2023 existe una dupla de psicólogo(a) y trabajador(a) social en cada servicio de salud bajo la figura del programa de acompañamiento a la identidad de género (PAIG) para brindar apoyo psicosocial a niños, niñas y adolescentes y sus familias. No existen programas gestionados desde el nivel central y con alcance nacional para adultos o para atención médica de niños, niñas y adolescentes. A la fecha, tampoco existe una red que permita derivar a personas Trans desde Servicios de Salud que no cuentan con alguna prestación de especialidad. Los centros que están realizando cirugía genital en esta población son solamente cuatro: Hospital San Juan de Dios de La Serena, Hospital Sotero del Rio en Puente Alto, Hospital San José de Osorno y Hospital Carlos van Buren de Valparaíso, donde se han realizado cirugías por más de 40 años (5).

Existe una amplia gama de procedimientos quirúrgicos descritos, que pretenden armonizar el aspecto físico con la identidad de cada persona Trans. Es importante destacar que estos procedimientos deben ser indicados según el requerimiento propio e individual de cada persona. De acuerdo a estudios internacionales (2), cerca de la mitad de los hombres Trans (con identidad masculina nacidos en cuerpos femeninos) y un tercio de las mujeres Trans (con identidad femenina nacidas en cuerpos masculinos) solicitan una o más cirugías de adecuación corporal. Las solicitudes quirúrgicas más frecuentes corresponden a mastectomía (25%), histerectomía (14%) y genitoplastía (5%) entre los hombres Trans y genitoplastía (12%), aumento mamario (10%) y cirugía facial (7%) entre las mujeres Trans.

La WPATH, asociación mundial de profesionales para la salud Transgénero, es una agrupación multidisciplinaria de profesionales de la salud clínicos e investigadores dedicados a la Salud Trans. Sus normas de atención, con su última actualización el año 2022 (4), son un recurso valioso en la elaboración de guías clínicas y protocolos locales. También entregan recomendaciones relacionadas a los equipos quirúrgicos (tabla 1) y a los criterios de elegibilidad para acceder a cirugía genital (tabla 2). Otros criterios para acceder a la cirugía en Chile incluyen ser mayor de edad, tener índice de masa corporal menor o igual a 30 y haber completado la depilación genital.

Recomendamos que los cirujanos que realizan procedimientos quirúrgicos de afirmación de género cuenten con las siguientes credenciales: · Formación y supervisión documentada en cirugías de afirmación de género. · Mantenimiento de una práctica activa en cirugías de afirmación de género. · Conocimiento sobre identidades y expresiones de género diversas. · Formación continua en el campo de la cirugía de reafirmación de género. · Seguimiento de los resultados quirúrgicos.

Recomendamos que los cirujanos informen a las personas transgénero y de género diverso que se sometan a procedimientos quirúrgicos de afirmación de género sobre los cuidados posteriores, los viajes y el alojamiento, y la importancia del seguimiento postoperatorio durante el proceso preoperatorio.

Recomendamos que los cirujanos confirmen que se han discutido las opciones reproductivas antes de la gonadectomía en personas transgénero y de género diverso.

Sugerimos que los cirujanos consideren la posibilidad de ofrecer la gonadectomía o genitoplastía a los adultos transgénero y de género diverso que reúnan los requisitos cuando haya pruebas de que han tolerado un mínimo de 6 meses de terapia hormonal.

Sugerimos a los cirujanos que atienden a hombres transgénero y personas de género diverso que se hayan sometido a una metoidioplastia/faloplastia que fomenten el seguimiento urológico de por vida.

Recomendamos a los cirujanos que atienden a mujeres transgénero y personas de género diverso que se han sometido a una vaginoplastia que fomenten el seguimiento con su cirujano principal, médico de cabecera o ginecólogo.

Tabla 1. Recomendaciones WPATH a los equipos quirúrgicos que realizan cirugía genital en población trans.

Criterios de elegibilidad quirúrgica:

La incongruencia de género es marcada y persistente.

Cumple los criterios diagnósticos de incongruencia de género antes de la intervención quirúrgica de afirmación de género.

Demuestra capacidad para dar su consentimiento para la intervención quirúrgica específica de afirmación de género.

Comprende el efecto de la intervención quirúrgica de afirmación de género en la reproducción y ha explorado las opciones reproductivas.

Se han identificado y excluido otras posibles causas de la incongruencia de género aparente.

Se han evaluado las condiciones de salud mental y física que podrían afectar negativamente al resultado de la intervención quirúrgica de afirmación de género, y se han discutido los riesgos y beneficios.

Se encuentra estable en su régimen de tratamiento hormonal de afirmación de género (que puede incluir al menos 6 meses de tratamiento hormonal o un período más largo si es necesario para lograr el resultado quirúrgico deseado, a menos que la terapia hormonal no sea deseada o esté contraindicada por razones médicas)

Tabla 2. Criterios de elegibilidad WPATH para acceder a Gonadectomía y/o Genitoplastía.

CIRUGÍA GENITAL FEMENIZANTE

La cirugía genital feminizante pretende extirpar algunas estructuras genitales masculinas y modificar otras para crear genitales femeninos estéticos y con adecuada función sexual y urinaria. Existen diferentes alternativas técnicas, la mayoría de ellas basadas en la inversión de la piel peneana, con o sin la adición de un injerto libre cutáneo, siendo la piel escrotal la más usada.

El pene se separa en sus distintos elementos:

• Piel peneana ya sea conservando su forma cilíndrica o bien abierta por ventral para tapizar parcialmente la neo vagina.
• Segmento de glande y prepucio junto al complejo neurovascular dorsal profundo del pene (figura 1) permiten crear el neoclítoris, el capuchón y la cara interna de los labios menores.
• Cuerpos cavernosos que se resecan total o parcialmente a nivel de las cruras bajo las ramas isquio-pubianas (figura 1) dependiendo de la técnica que se utilice para la preservación del complejo neurovascular dorsal profundo.
• Uretra, resecando la mayor parte de la uretra peneana, así como los músculos bulbo esponjosos y parte de la esponja bulbar para crear un neomeato espatulado que permita orinar sentada (figura 2).
• Orquiectomia bilateral si esta no se había realizado previamente.

Fig. 1: Pene separado en sus distintos elementos con reseccion de los cuerpos cavernosos y sutura de sus cruras y preservacion de la bandeleta neurovascular dorsal profunda del pene sobre una cinta de albuginea.

Fig. 2. Neo clítoris, horquilla, labios menores y neo meato uretral espatulado.

Mediante un abordaje perineal, se desarrolla un plano de disección bajo la aponeurosis perineal media, luego bajo la uretra membranosa y rodeando el rodete prostático se consigue acceder al espacio de Denonvilliers. Este está delimitado por dos hojas peritoneales parcialmente fundidas que llegan por cefálico hasta las vesículas seminales y que al separarse permite desarrollar un espacio seguro para la neo vagina. Esta cavidad creada debiese tener un largo de 14-15cm y un diámetro de 3.4 a 4cm para facilitar las dilataciones post operatorias y posteriormente la actividad sexual penetrativa.

Para tapizar la neo vagina se puede utilizar solo piel del pene en casos muy favorables, o adicionar otras estructuras. La técnica más frecuentemente utilizada agrega un injerto de piel libre escrotal (figura 3) que luego es modelado sobre un dilatador y que se sutura al cilindro de piel peneana para mayor profundidad. También se puede usar un injerto de piel libre desde otra zona dadora (generalmente inguinal o hipogástrica) o flaps de peritoneo disecados de forma robótica.

Fig. 3. Diseño del injerto de piel libre escrotal.

En la técnica desarrollada por Dr. Guillermo Mac Millan, se utiliza un colgajo perineal de irrigación inferior además del escroto tratado como injerto libre (figura 4).

Otra alternativa para recubrir el canal vaginal, especialmente en cirugías de revisión y/o en personas Trans que, producto de un bloqueo hormonal precoz presenten mínimo desarrollo de estructuras genitales masculinas, es el uso de algún segmento intestinal, principalmente colon sigmoides. Las ventajas de este último es el aspecto mucoso, la lubricación y la posibilidad de alcanzar mayor profundidad; las desventajas son posible secreción de mal olor y el riesgo propio de una anastomosis intestinal.

Fig. 4. Diseño según Mac Millan.

En morado colgajo perineal con irrigación inferior y en verde injerto libre escrotal

El post operatorio de la cirugía genital Femenizante requiere un estricto régimen de dilataciones diarias de la neo vagina, así como un control médico cercano para el diagnóstico y eventual tratamiento de las posibles complicaciones, que ocurren en un 15% de los casos aproximadamente (8). Las más frecuentes son dehiscencia de herida operatoria, formación de tejido granulatorio, sangrado, estenosis neo vaginal, dolor prolongado, vellos en la neo vagina y deficientes resultados estéticos. Las complicaciones más temidas ocurren en menos del 1% y son fístulas recto-neovaginales o vesico-neovaginales. Las tasas de satisfacción post operatoria, tanto estética como funcional, superan el 80% (figura 5).

 

CIRUGÍA GENITAL MASCULINIZANTE

Los hombres Trans tienen diferentes expectativas al momento de solicitar una cirugía genital. Es importante registrar cuáles son estas expectativas para poder entregar la consejería adecuada y ofrecer una alternativa quirúrgica acorde. Dentro de las solicitudes más frecuentes se encuentran: orinar de pie, tener genitales estéticos, preservar la sensación erógena, presentar función eréctil y poder mantener relaciones sexuales penetrativas. A la fecha no existen cirugías que alcancen plenamente todos estos objetivos.

Las técnicas quirúrgicas más utilizadas se pueden agrupar en dos: modificación y elongación del clítoris o Metoidioplastía y creación de un colgajo pediculado o Faloplastía.

La Metoidioplastía se basa en la utilización del clítoris hipertrófico como consecuencia de la terapia hormonal con Testosterona tanto sistémica como idealmente tópica. Los tiempos quirúrgicos se pueden programar en un procedimiento único o en más de una cirugía y además se debe considerar que no todo hombre Trans desea realizar todos ellos. Estos tiempos quirúrgicos corresponden a: histerectomía en los pacientes que no la hayan realizado previamente, colpectomía y colpocleisis, lipectomía suprapúbica y sección del ligamento suspensorio, sección del plateau mucoso ventral para elongar el clítoris y liberar su curvatura, elongación de la uretra desde el meato nativo hasta el glande del clítoris con colgajos de la cara mucosa de los labios menores y posible uso de mucosa oral o vaginal, movilización de colgajos cutáneos para cubrir el neo falo, escrotoplastía y relleno con grasa autóloga o prótesis testiculares.

Fig. 6. Resultado post operatorio de una Metoidioplastía realizada en dos tiempos quirúrgicos con prótesis testiculares.

Las series publicadas reportan resultados con un largo del neofalo de entre 4 y 10 cm (9). Estos neofalos presentan resultados estéticos muy satisfactorios, conservan la sensibilidad erógena propia del clítoris y su capacidad eréctil (figura 6); la actividad sexual penetrativa se logra hasta en un 51% los casos. Las complicaciones que se presentan entre un 10 y un 37% se relacionan principalmente con la elongación de la uretra (fístula y/o estenosis) o a una cavidad vaginal persistente, generalmente asociado a una fístula en la unión entre la uretra nativa y la elongación uretral (9).

La Faloplastía se puede realizar con diferentes colgajos cutáneos y también en un tiempo quirúrgico o en múltiples etapas que además de incluir histerectomía, colpectomía, colpocleisis y escrotoplastía puede requerir otra cirugía para tubulizar la uretra, una tercera para plastia del glande y una cuarta para instalación de prótesis para el neofalo y los testículos. El colgajo libre, que requiere micro anastomosis neurovascular, más utilizado es el de antebrazo; arteria radial y nervios cutáneos antebraquiales. Este presenta buenos resultados estéticos y funcionales (figura 7), pero la morbilidad del sitio dador es elevada. El colgajo pediculado anterolateral del muslo no requiere microanastomosis y se suele asociar a mayor largo y volumen del neofalo, pero con menor irrigación. El colgajo miocutáneo de músculo latísimo del dorso requiere solamente anastomosis microvascular y la visibilidad del sitio dador es menor, pero no presenta sensibilidad táctil. El colgajo abdominal ofrece una alternativa para Faloplastía sin micro anastomosis.

Los resultados publicados presentan tasas de complicación que varían entre 77 y 90% con complicaciones relacionadas a la uretra entre 43 y 50% (9); estas son fístula uretro cutánea, cavidad vaginal persistente y estenosis de uretra que se pueden presentar en un amplio rango desde semanas hasta varios años posterior a la cirugía (8).

En la Tabla N° 3 se resumen los resultados de una revisión sistemática realizada por Frey et al.(14), en la que se comparan los principales resultados funcionales y estéticos de la metoidioplastia y la faloplastia con colgajo libre de antebrazo radial (RFFP).

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Fig. 7. Faloplastia con microanastomosis neurovascular de colgajo de antebrazo. Este resultado se obtuvo posterior a cuatro cirugías, incluyendo prótesis de pene y plastia del glande, en un centro de derivación de gran volumen (Universidad de Nueva York).

Parámetro	Metoidioplastia (54 pacientes)	Faloplastia (RFFP) (60 pacientes)	p
Procedimiento en una sola etapa	88%	0%	< 0.0001
Resultado estético satisfactorio	87%	70%	0.0002
Sensación erógena preservada	100%	69%	< 0.0001
Micción de pie	89%	75%	0.001
Actividad sexual penetrativa exitosa	51%	43%	> 0.05
Fístula uretral	20%	22%	> 0.05
Estenosis uretral	14%	25%	> 0.05
Complicaciones en sitio donante	No aplica	6%	> 0.05
Tasa global de complicaciones	25%	41%	0.02

Tabla 3. Comparación de Resultados Quirúrgicos entre Metoidioplastia y Faloplastia con colgajo radial.

BIBLIOGRAFIA

1. Winter, S., Diamond, M., Green, J., Karasic, D., Reed, T., Whittle, S., & Wylie, K. (2016). Transgender people: health at the margins of society. The Lancet, 388(10042), 390–400. doi: 10.1016/s0140-6736(16)00683-8
2. Nolan, I. T., Dy, G. W., & Levitt, N. (2019). Considerations in Gender-Affirming Surgery. Urologic Clinics of North America, 46(4), 459–465. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.004
3. Jackson D. Suicide-Related Outcomes Following Gender-Affirming Treatment: A Review. Cureus. 2023 Mar 20;15(3):e36425. doi: 10.7759/cureus.36425. PMID: 36950718; PMCID: PMC10027312.
4. Lai A, Johnson R. World professional association for transgender health guidelines: 2022 surgical treatment updates in the standards of care for transgender and gender diverse people. Neurourol Urodyn. 2023 Jun;42(5):900-902. doi: 10.1002/nau.25099. Epub 2022 Dec 7. PMID: 36478607.
5. Cifuentes, M., Parada, M., Vallejo, B., Casanova, P., & Mac Millan, G. (2019). Diagnóstico Preliminar de la Red Pública de Atención a Personas Transgénero en Chile 2018. IV Congreso Internacional De La Asociación Latinoamericana De Piso Pélvico. Santiago. Chile.
6. Mac Millan, G. (1988). El Urologo y el Transexualismo. Revista Chilena De Urologia, 51(2), 94–95.
7. Barros, J., Vallejo, B., Cifuentes, M., Bernal, J., & Toledo, L. (2019). Deseo quirúrgico de personas Transgénero usuarias del Programa de Identidad de Género del complejo asistencial Dr. Sótero del Río. XXXVII Congreso chileno de ginecología y obstetricia. Viña del Mar. Chile.
8. Scahrdein, J. N., Zhao, L. C., & Nikolavsky, D. (2019). Management of Vaginoplasty and Phalloplasty Complications. Urologic Clinics of North America, 46(4), 605–618. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.012
9. Bizic, M. R., Stojanovic, B., Joksic, I., & Djordjevic, M. L. (2019). Metoidioplasty. Urologic Clinics of North America, 46(4), 555–566. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.009
10. Chen, M. L., & Safa, B. (2019). Single-Stage Phalloplasty. Urologic Clinics of North America, 46(4), 567–580. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.010
11. Robles R, Ayuso-Mateos J. ICD-11 and the depathologisation of the transgender condition. Rev Psiquiatr Salud Ment. Jun 2019;12(2):65-67. doi: 10.1016/j.rpsm.2019.01.002
12. CIE-11 Clasificación Internacional de Enfermedades.2018. Revisado en https://icd.who.int/en.
13. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ta Edición. American Psyquiatric Association. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm.
14. Frey JD, Poudrier G, Chiodo MV, Hazen A. A Systematic Review of Metoidioplasty and Radial Forearm Flap Phalloplasty in Female-to-male Transgender Genital Reconstruction: Is the «Ideal» Neophallus an Achievable Goal? Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 Dec 23;4(12):e1131. doi: 10.1097/GOX.0000000000001131. PMID: 28293500; PMCID: PMC5222645.