Traumatismo de la vía urinaria inferior y genitales externos masculinos

ABREVIATURAS

FP: fractura de pelvis

TC: tomografía computada

UA: uretra anterior

UP: uretra posterior

UR: uretrografía retrógrada

UCG: uretrocistografía

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos genitourinarios constituyen lesiones relativamente infrecuentes. Suelen presentarse en el contexto de accidentes de alta energía en un paciente politraumatizado, siendo su incidencia entre el 10 y 20%. Generalmente, estas lesiones coexisten con traumatismos de mayor gravedad que comprometen la vida, motivo por el cual su diagnóstico puede retrasarse durante la evaluación inicial.

En estos casos, el abordaje primario se orienta hacia la identificación y manejo de lesiones potencialmente letales, por lo que las lesiones genitourinarias pueden pasar desapercibidas en la fase aguda.

La sospecha clínica precoz es esencial para el diagnóstico correcto y oportuno. La instauración de protocolos sistematizados en la atención inicial del paciente politraumatizado permite optimizar el manejo de estas lesiones.

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DE LOS TRAUMATISMOS DE LA VÍA URINARIA INFERIOR

Los traumatismos de la vía urinaria inferior suelen presentarse en el contexto de accidentes de alta energía, comúnmente asociados a fracturas de pelvis (FP). Generalmente son pacientes politraumatizados en estado crítico, por lo que el enfoque terapéutico inicial estará determinado por su estabilidad hemodinámica y las lesiones concomitantes.

En este escenario, se prioriza el manejo de las lesiones potencialmente letales, pudiendo pasar desapercibido la lesión de la vía urinaria. Por esta razón, la evaluación debe ser realizada por un equipo multidisciplinario con experiencia en trauma, que pueda definir un manejo correcto y oportuno en la fase aguda.

El diagnóstico de las lesiones del tracto urinario inferior requiere un alto índice de sospecha clínica. La FP es el principal factor predisponente, especialmente en fracturas inestables. El mecanismo del trauma y los hallazgos clínicos orientan la sospecha diagnóstica.

Los signos clínicos más frecuentes incluyen hematuria (micro o macroscópica), uretrorragia (sangrado fresco o seco por el meato uretral), retención urinaria con o sin globo vesical palpable, dolor abdominal bajo o difuso, e imposibilidad para la instalación de una sonda uretrovesical. La evaluación clínica debe incluir el examen rectal en todos los pacientes y ginecológico en mujeres, a fin de descartar lesiones asociadas.

Es importante considerar que hasta el 10 % de los pacientes con lesión del tracto urinario inferior no presentan hematuria, y que no existe una correlación directa entre la intensidad de la hematuria y la severidad de la lesión [1].

En traumatismos genitales o perineales (como caídas a horcajadas o impactos directos durante accidentes en motocicleta), la presencia de sangre en el meato obliga a descartar una lesión uretral.

Ante la sospecha de lesión uretral o vesical, es fundamental una evaluación temprana por parte del urólogo [2], quien deberá realizar estudios dirigidos que permitan determinar el tipo de lesión (uretral, vesical o combinada). Estas indicaciones dependerán de la estabilidad hemodinámica del paciente, ya que en pacientes inestables no será posible realizar estudios previos y la evaluación deberá llevarse a cabo en la mesa de quirófano.

En las figuras 1 y 2 se describe el algoritmo de manejo implementado en nuestro centro.

 

Fig 1. Manejo inicial en paciente hemodinámicamente estable con sospecha de lesión de la vía urinaria baja

Fig. 2. Manejo inicial en paciente hemodinámicamente inestable con sospecha de lesión de la vía urinaria baja

En el caso del paciente hemodinámicamente estable, si ha orinado espontáneamente, debe examinarse la orina. En presencia de hematuria macroscópica, es necesario realizar un estudio contrastado para descartar lesión de la vía urinaria. Si la orina es clara, se procede a su análisis; si este resulta normal, el paciente se mantiene en observación. En caso de detectarse microhematuria, también debe realizarse un estudio contrastado.

Si el paciente no ha podido orinar, debe evaluarse la presencia de sangre en el meato uretral. En ausencia de sangrado visible, puede intentarse un cateterismo uretrovesical suave. Si el procedimiento se realiza con éxito, se debe analizar la orina según lo descrito previamente.

En caso de dificultad durante el cateterismo, este debe suspenderse de inmediato y debe realizarse una uretrocistografía retrógrada (UR), al igual que en los casos en los que se observa sangrado en el meato [3]. Este estudio permite determinar la presencia y localización de lesiones en la uretra, la vejiga, o ambas estructuras.

Si se confirma una lesión uretral, deberá decidirse si el realineamiento se realizará en fase aguda o en una etapa diferida. En el caso de una lesión vesical, deberá definirse si el manejo será conservador o quirúrgico.

En estos pacientes politraumatizados, el estudio inicial de elección suele ser la tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis en cuatro fases [4].:

• Fase 1 (sin contraste)
• Fase 2 (con contraste, angio-TC): permite evaluar el pedículo vascular renal y los grandes vasos abdominales.
• Fase 3 (fase portal o parenquimatosa): facilita la detección de lesiones en vísceras sólidas.
• Fase 4 (fase excretora): tras 10 y 15 minutos de la administración del contraste, permite valorar la vía urinaria y la eliminación de orina. Esta fase es imprescindible, ya que si no se realiza puede pasar desapercibida una lesión de la vía urinaria [7].

Cuando se sospecha una lesión vesical, la TC debe complementarse con placas cistográficas. Para ello, se coloca una sonda uretrovesical y se inicia el llenado vesical con 100 ml de contraste diluido son solución fisiológica. Si no se observa extravasación, se continúa el llenado vesical hasta 350–400 ml. Si la sonda no puede avanzar con facilidad hacia la vejiga, el procedimiento debe suspenderse y realizarse una UR para descartar una lesión uretral asociada.

Es importante considerar que solo aproximadamente el 15 % de las rupturas vesicales se diagnostican mediante las imágenes cistográficas obtenidas en la TC. Por ello, si el estado clínico del paciente lo permite, está indicada la realización de una cistografía convencional, con llenado vesical hasta 400 mL, incluyendo proyecciones anteroposterior, oblicua y postvaciamiento, esta última especialmente útil para detectar pequeñas extravasaciones que podrían pasar desapercibidas [5,6].

La UR en pacientes estables, debe realizarse en la sala de radiología. La posición ideal del paciente que permite visualizar completamente el trayecto uretral sin interposiciones óseas es con una pierna estirada, la otra con la cadera en rotación externa y la rodilla flexionada, y una rotación pélvica oblicua de aproximadamente 30°. En pacientes politraumatizados, esta posición puede no ser factible; en tales casos, suele obtenerse únicamente una proyección anteroposterior. Para optimizarla, se recomienda inclinar el tubo de rayos unos 30° en dirección anterior. En pacientes con fractura pélvica que se encuentran inmovilizados con sabanilla, tampoco es posible realizar la UR de esta manera En estos casos, el procedimiento debe realizarse en el quirófano inmediatamente después de la estabilización pélvica.

Este estudio comienza con la fase retrógrada, utilizando una jeringa de 20 ml con contraste diluido al 50 % en suero fisiológico, y una punta cónica adaptada para su inserción en el meato uretral. La instilación del contraste debe realizarse de forma suave, manteniendo la uretra estirada y evitando la entrada de aire, con el fin de evitar artefactos que puedan generar imágenes dudosas.

Si no se identifica lesión uretral, o si se objetiva una lesión parcial (extravasación de contraste con paso a la vejiga), se procede a la colocación de una sonda uretral bajo control radiológico, y se completa el estudio con una cistografía [8,9].

En pacientes hemodinámicamente inestables que presentan hematuria y/o sangrado por el meato uretral, debe sospecharse de forma inmediata una lesión de la vía urinaria inferior. Dada la gravedad del cuadro clínico, habitualmente no hay tiempo para realizar estudios diagnósticos dirigidos, por lo que la evaluación debe llevarse a cabo directamente en el quirófano, una vez controladas las lesiones que comprometen la vida del paciente.

La UR, se realizará en la mesa operatoria, en decúbito dorsal y utilizando un arco en C de rayos X. Esto permite descartar o confirmar la presencia de lesiones uretrales y/o vesicales. Según el tipo y la localización de la lesión, se definirá el abordaje terapéutico en esta etapa aguda [3].

En caso de que el paciente requiera una laparotomía exploradora por lesiones asociadas, puede considerarse la realización de una cistotomía con cateterismo anterógrado durante el mismo acto quirúrgico. Sin embargo, en nuestro centro esta vía de acceso no se contempla, salvo que la laparotomía esté indicada por otras razones clínicas.

1. TRAUMATISMO VESICAL

Las lesiones de la vejiga pueden ocurrir hasta en el 10% de los traumatismos abdominales y pueden estar asociadas a una morbi-mortalidad del 10 al 22%. [5,6]. Se asocia con mayor frecuencia a las FP con compromiso del arco anterior y también pueden ser secundarias a procedimientos endoscópicos vesicales (cistoscopía, resección transuretral, sobredistensión vesical) o iatrogenia por cirugías pélvicas ginecológica o coloproctológicas.

Según el mecanismo de lesión, los traumatismos vesicales pueden ser cerrados o penetrantes, siendo los cerrados más frecuentes (>80%).

El estudio diagnóstico de elección es la cistografía retrógrada convencional o la cistografía por TC, técnicas que permiten identificar la extravasación de contraste y su localización.

Entre los signos y síntomas de sospecha de una lesión vesical, la hematuria es la más frecuente, estando presente hasta el 80–95 % de los casos [10]. No obstante, hasta un 10 % de las rupturas vesicales pueden cursar sin hematuria, por lo que su ausencia no descarta la lesión. La hematuria macroscópica se observa con mayor frecuencia en lesiones vesicales graves pero su presencia no siempre guarda correlación con la severidad del daño vesical, por lo que resulta esencial mantener un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes politraumatizados con FP.

Otros signos clínicos relevantes según el tipo de lesión incluyen el dolor abdominal, irritación peritoneal, imposibilidad para la micción y hematoma genitoperineal, secundario a la difusión del sangrado a través del conducto inguinal o del orificio obturador [10, 11].

Es importante realizar el diagnóstico en la fase aguda ya que si pasa desapercibido puede asociar complicaciones como sepsis urológica, urinoma incontinencia e incluso formación de fístulas [1,3].

• 1. TRAUMATISMOS CERRADOS

constituye el tipo más frecuente y suele ser consecuencia de un traumatismo abdomino-pélvico directo cuando la vejiga está llena o por movimiento de aceleración-desaceleración brusco que produce un aumento súbito de la presión intravesical produciendo su ruptura. (accidente de tráfico, caída de altura, atropello) o por lesión vesical secundaria a FP.

Pueden producir distintos tipos de daño vesical: contusión, ruptura extraperitoneal (60 %), ruptura intraperitoneal (30 %) o lesión mixta (10 %) [12,6]. (figura 3).

Fig. 3. Manejo del traumatismo vesical cerrado

• • 1. Contusión vesical: corresponde a una lesión superficial de la mucosa vesical. Se sospecha ante la presencia de hematuria (micro o macroscópica) en ausencia de lesiones en el resto de la vía urinaria. El manejo suele ser conservador. Si hay micción espontánea con microhematuria asociada habitualmente no requiere de instalación de una sonda. Sin embargo, si hay hematuria macroscópica, se recomienda colocar una sonda Foley 22–24 Fr para drenaje continuo.
    2. Ruptura extraperitoneal: representa aproximadamente el 60 % de los traumatismos vesicales. Entre el 70–90 % de estas lesiones están asociadas a FP, aunque solo el 10 % de las FP se asocian a este tipo de lesión [10]. Su localización típica es en la cara anterior o cerca del cuello vesical, por un mecanismo de compresión lateral que produce perforación de la pared vesical por fragmentos óseos o rotura de los ligamentos puboprostáticos. El 80 % de los casos se resuelven con tratamiento conservador mediante drenaje urinario continuo con sonda uretrovesical o cistostomía suprapúbica durante 2–3 semanas. Las causas más frecuentes de reparación abierta son por una lesión del cuello vesical o por pesquisa de la lesión durante una laparotomía indicada por otras lesiones asociadas del trauma. [10, 11]. Se debe realizar cistografía o cistoTC (TC con placas cistográficas) previa a retirada de sonda.
    3. Ruptura intraperitoneal: corresponde aproximadamente el 30 % de los traumatismos vesicales. Suele suceder en traumatismos de alta energía con vejiga distendida, lo que genera elevación brusca de la presión intravesical una ruptura de la cúpula vesical, su porción más débil. Habitualmente son pacientes politraumatizados en estado crítico o lesiones iatrogénicas por procedimientos o cirugías de órganos pelvianos. El tratamiento de elección es la reparación quirúrgica. Ante la sospecha se debe realizar una laparotomía exploradora. El abordaje recomendado es una incisión infraumbilical media, que permite explorar adecuadamente toda la cavidad abdominal. Se desaconseja la manipulación del hematoma pelviano ya que puede producir sangrado de difícil manejo. Una cistotomía anterior longitudinal permite la exploración de los orificios ureterales y del cuello vesical. La reparación debe ser hermética. En caso de afectación del cuello vesical asociado a una lesión de la uretra posterior, la reparación debe ser especialmente minuciosa ya que, si el esfínter externo se lesiona durante el traumatismo o con la reconstrucción uretral, la continencia futura dependerá del esfínter interno, ubicado en esta zona. Tras la reparación, se instala sonda uretrovesical y cistostomía suprapúbica que mantendrán durante 7-10 días [5,6,10,11]. En los casos con lesión de uretra posterior asociada, se realizará el intento de realineamiento uretral anterógrado, si no es exitoso se mantendrá solo con cistostomía y el estudio y planificación quirúrgica se realizarán de forma diferida. En el caso de perforación vesical extraperitoneal durante una maniobra endoscópica, inicialmente puede manejarse de forma conservadora con sonda uretrovesical y si en las siguientes horas evoluciona con peritonismo hay que realizar exploración quirúrgica. En el caso de que la perforación haya sucedido durante una cirugía laparoscópica o abierta, debe realizarse una sutura primaria; si ha sido por lesión térmica es especialmente importante desbridar los bordes para realizar la sutura en tejido sano y bien vascularizado.

Las indicaciones de cirugía abierta en traumatismos cerrados: lesión del cuello vesical, presencia de fragmentos óseos incrustados en la pared vesical. o fístulas vesicovaginales o vesicorrectales.

• 1. TRAUMATISMOS ABIERTOS O PENETRANTES

Son causados principalmente por heridas por arma de fuego, arma blanca o empalamientos, y son más frecuentes en contextos bélicos. Estas, se asocian frecuentemente con lesiones vasculares graves y lesiones de órganos intraabdominales. Este mecanismo puede provocar lesiones tanto intra como extraperitoneales y en ocasiones mixtas, siendo la hematuria macroscópica es signo frecuente. En estos casos, la indicación siempre es laparotomía exploradora, independiente de si la lesión es intra o extraperitoneal o mixta. También se incluyen en esta categoría las lesiones iatrogénicas ocurridas durante una cirugía ginecológica o colorrectal abierta o mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) debe repararse mediante una sutura primaria, con especial cuidado en las lesiones térmicas en las que se deben resecar los bordes lesionados para realizar la sutura sobre tejido sano [5,6,12].

1. TRAUMATISMO URETRAL

Las lesiones uretrales no constituyen una urgencia vital por sí mismas, por lo que, en el contexto de un politraumatismo, deben priorizarse aquellas lesiones que comprometan la vida del paciente.

Lo idóneo es realizar el diagnóstico en la fase aguda, identificar el tipo de lesión y decidir si el tratamiento se efectuará de forma inmediata o diferida.

Desde el punto de vista anatómico, los traumatismos pueden localizarse en:

• Uretra anterior (UA): distal al diafragma urogenital.
• Uretra posterior (UP): a nivel del diafragma urogenital o proximal a este.

Según el mecanismo, los traumatismos uretrales pueden clasificarse en [3].

• Traumatismos cerrados: producidos por un golpe perineal (en UA), fractura pélvica (en UP), traumatismo sexual, introducción de cuerpo extraño o iatrogenia secundaria a procedimientos endoscópicos o cirugías.
• Traumatismos penetrantes: causados por heridas de bala o arma blanca.

El signo más característico de una lesión uretral es la presencia de sangre en el meato (fresca o seca). Ante esta situación, el cateterismo uretral a ciegas está contraindicado. Previamente debe realizarse una UR [13]. Esta se debe llevar a cabo con la menor cantidad de contraste posible que permita el diagnóstico. Una extravasación excesiva dificulta la localización precisa de la lesión y aumenta el riesgo de infección y fibrosis periuretral.

Pueden identificarse tres posibles escenarios en la fase aguda [14,15]: (Figura 4)

• Sin extravasación de contraste: contusión uretral superficial sin interrupción de la submucosa.
• Extravasación con paso de contraste hacia la vejiga: lesión parcial.
• Extravasación sin paso de contraste hacia la vejiga: lesión completa

Fig. 4. Traumatismo uretral.

Fase aguda: a. Lesión parcial; b. Lesión completa.

Fase diferida: c. Lesión no obliterada; d. Lesión obliterada

Aunque existen diversas clasificaciones del traumatismo uretral, en la práctica clínica no se utilizan de forma rutinaria, a diferencia de lo que ocurre con los traumatismos de otros órganos.

• 1. URETRA ANTERIOR

La UA corresponde al segmento distal al diafragma urogenital, que incluye la uretra bulbar, peneana y la fosa navicular. Los traumatismos de la UA son menos frecuentes que los de la uretra posterior.

Los mecanismos de lesión pueden clasificarse en:

a. Traumatismos cerrados:

• Trauma perineal directo o caída a horcajadas: es el mecanismo más frecuente, produciendo lesiones a nivel de la uretra bulbar.
• Lesión asociada a actividad sexual: como en la fractura de pene o el uso de artilugios sexuales (anillos constrictores, juguetes).
• Lesión iatrogénica autoinfligida: introducción de cuerpos extraños, más frecuente en pacientes con patología psiquiátrica.
• Lesión iatrogénica secundaria a procedimientos o cirugías urológicas: falsa vía secundaria a cateterismo uretral o a procedimientos endoscópicos [2,13,14]. Para evitarlas, es fundamental traccionar adecuadamente la uretra con el fin de reducir tortuosidades y permitir el paso directo del instrumental, prestando especial atención en la región penobulbar y bulbar, ya que son puntos más vulnerables para que se produzcan falsas vías.

b. Traumatismos penetrantes:

• Heridas por arma de fuego.
• Heridas por arma blanca.
• Empalamiento.
• Lesiones por bandas constrictivas en la base del pene.

El signo clínico más característico es la presencia de sangre en el meato. Otros hallazgos incluyen: incapacidad para orinar, globo vesical, urinoma perineal y hematoma en alas de mariposa en el periné.

• • 1. Manejo inicial de las lesiones traumáticas de la UA:

Las recomendaciones de manejo dependerán de la etiología del traumatismo y del estado general del paciente. En la mayoría de los casos, lo ideal es realizar una UR, excepto en los traumatismos penetrantes, en los que está indicada la exploración quirúrgica inmediata y la decisión terapéutica debe basarse en los hallazgos intraoperatorios.

Según los hallazgos de la UR, se determinará la conducta a seguir [16,17]:

a. Contusión uretral: debe intentarse un cateterismo uretral suave bajo control radiológico. Si existe dificultad en el paso de la sonda, se debe instalar una cistostomía suprapúbica.

b. Lesiones parciales o completas: el manejo debe ser individualizado, teniendo en cuenta la etiología, el estado local de los tejidos, la condición general del paciente y la experiencia del equipo tratante.

• Traumatismo a horcajadas: puede ocasionar lesión de la uretra bulbar, asociada a hematoma perineal e inflamación local. Se recomienda intentar un cateterismo uretral suave bajo control radiológico; si resulta fallido, se debe instalar una cistostomía suprapúbica. A las 2–3 semanas, se realizará una uretrocistografía (UCG) combinada. Esta se inicia con una UR, manteniendo la uretra contrastada mediante pinza de pene, seguida del llenado vesical con 250–300 ml de contraste diluido al 50 %. Se autoriza la micción voluntaria para valorar la continencia del cuello vesical, su apertura, la localización y la longitud de la lesión uretral. Si se confirma una estenosis uretral postraumática, se programará la reconstrucción de forma diferida. Otra alternativa es el realineamiento uretral, ya sea endoscópico o abierto, en pacientes en los que el cateterismo uretral ha fracasado y/o que requieren cirugía por otras lesiones asociadas.
• Lesiones por actividad sexual: la ruptura de los cuerpos cavernosos por flexión forzada del pene puede asociarse en el 4 % de los casos a lesión uretral. [18]. En estos casos se indica la reparación quirúrgica inmediata con desbridamiento de los cabos uretrales y sutura primaria. Cuando se introducen objetos sexuales por la uretra (como vibradores), se recomienda su extracción bajo anestesia, exploración uretral e instalación de sonda uretrovesical.
• Lesiones iatrogénicas (autoinfligidas o secundarias a procedimientos): la mayoría se resuelven con la colocación de una sonda Foley durante aproximadamente 2 semanas.
• Lesiones penetrantes: si el daño tisular es limitado y existe escasa contaminación, puede realizarse una reparación primaria. En caso de contaminación importante o destrucción extensa, la mejor opción es la derivación suprapúbica y la reparación diferida a las 4–6 semanas.
  • 1. Manejo diferido de las lesiones traumáticas de la UA:

En los casos en los que se optó por derivar la orina mediante una cistostomía, o en aquellos en los que el traumatismo fue menor y pasó desapercibido, pudiendo manifestarse posteriormente como una estenosis, el abordaje debe adecuarse a la severidad y extensión de la lesión. En las estenosis no obliterativas, no se recomienda el tratamiento mediante uretrotomía interna endoscópica, ya que el traumatismo genera una fibrosis significativa, lo que conlleva un alto riesgo de fracaso. Aunque la estenosis sea corta, la opción indicada es una uretroplastia [2,16,17].

Si la estenosis es <2,5 cm, la reconstrucción de elección es la excisión y anastomosis primaria. Esta puede realizarse con transección del bulbo si este se encuentra muy fibrótico, o de forma no transectante, si el cuerpo esponjoso presenta buena calidad y permite la preservación de una o ambas arterias bulbares.

Si el defecto es >2,5 cm, pueden considerarse distintas opciones, según el caso:

• Excisión y anastomosis primaria complementada con injerto dorsal.
• Uretroplastia de sustitución con injerto, en posición dorsal o ventral, siempre que exista un cuerpo esponjoso adecuado que permita cubrir y vascularizar correctamente el injerto.
• En casos en los que no sea posible realizar la reconstrucción en un solo tiempo, se planteará una uretroplastia en etapas.
• En situaciones complejas o con mala calidad tisular, puede considerarse la derivación uretral mediante una uretrostomía perineal [14, 16].

En ocasiones, el manejo inicial se realiza en otro centro, y los pacientes son derivados con sonda uretrovesical, cistostomía suprapúbica o ambas, sin información precisa sobre el tipo de lesión. En estos casos, es imprescindible realizar un estudio uretral.

• Si el paciente porta sonda uretrovesical, se indicará una uretrografía pericatéter, que consiste en introducir una bránula vascular 16G o 18G entre la sonda y el meato uretral, a través de la cual se inyecta medio de contraste. Si no se observa extravasación, puede retirarse la sonda. En caso contrario, se debe mantener la sonda y repetir el estudio semanalmente hasta su resolución.
• Si el paciente porta una cistostomía suprapúbica, se debe realizar una UCG combinada, para evaluar la anatomía uretral y planificar el tratamiento definitivo [3,13].
  1. URETRA POSTERIOR

Los traumatismos de la UP suelen ser secundarios a accidentes de alta energía (accidentes de tráfico, caídas desde altura, atropellos), generalmente asociados a FP. El 90 % de las lesiones de la UP se asocian a FP, y entre el 5–10 % de las FP se asocian a una lesión uretral. Por este motivo, en todo paciente con FP debe descartarse de forma dirigida una lesión uretral, independientemente de que presente o no sangre en el meato o haya orinado espontáneamente [19,20].

La UP se encuentra íntimamente relacionada con el arco anterior de la pelvis ósea, al que se fija mediante los ligamentos puboprostáticos y el diafragma urogenital. Esto explica que una disrupción del anillo pelviano pueda provocar una lesión uretral a nivel bulbomembranoso.

El diagnóstico precoz y un manejo adecuado disminuyen significativamente las complicaciones asociadas, como la estenosis uretral, la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil [14].

4.2.1. Manejo inicial de las lesiones traumáticas de la UP:

En la fase aguda, la decisión clave es establecer si se realizará un realineamiento uretral primario o si se optará por un manejo diferido. Existen distintas posibilidades:

a. Realineamiento uretral [19,20,21].:

• Cateterización uretral simple: en lesiones parciales, puede intentarse la colocación cuidadosa de una sonda Foley bajo control radiológico. Si el procedimiento es exitoso, se mantiene la sonda durante 2–3 semanas. En algunos casos, también puede lograrse su colocación en lesiones completas, siempre bajo control radiológico. En tal situación, la sonda debe mantenerse de 3 a 6 semanas. Antes de su retirada, se realizará una uretrografía pericatéter para confirmar la ausencia de extravasación.
• Realineamiento uretral primario endoscópico [22,23]: El objetivo es intubar el segmento lesionado dejando una sonda uretral en posición. Puede realizarse con cistoscopio rígido o flexible, de forma retrógrada o combinada (retrógrada y anterógrada mediante acceso suprapúbico). El periodo ideal para su realización es dentro de las primeras 48 horas, aunque en la práctica puede diferirse hasta 2 semanas, según la condición clínica del paciente. Una vez colocada, la sonda se mantiene entre 3 y 8 semanas. Las tasas de éxito inicial varían entre 70–93 %. Sin embargo, presentan un alto índice de recidiva a largo plazo (hasta el 90 %), lo que con frecuencia requiere procedimientos adicionales. Además, el tiempo hasta la solución definitiva suele ser mayor que en los casos manejados con cistostomía y cirugía diferida. Por este motivo, ante una recidiva, la opción recomendada es la uretroplastia [22].
  En casos específicos, como fracturas pélvicas con lesión del plexo sacro y apertura del cuello vesical, el realineamiento primario está indicado, ya que, a pesar de la cistostomía, puede producirse escape de orina al espacio perivesical.
• Realineamiento uretral primario abierto: Está justificado en pacientes sometidos a laparotomía exploradora por otras lesiones. Se accede a la vejiga mediante cistotomía longitudinal, se explora el cuello vesical y, si es posible, se realiza la intubación uretral utilizando una técnica combinada (retrógrada y anterógrada). En estos casos no se debe disecar el hematoma prevesical ni el espacio retropúbico.

b. Cistostomía suprapúbica:

Si se presentan dificultades durante el cateterismo uretral, debe interrumpirse el procedimiento e instalar una cistostomía suprapúbica. También puede ser la opción inicial sin intento previo de cateterismo. A las 2–3 semanas, se realiza una UCG combinada para evaluar las características de la lesión uretral y planificar el tratamiento definitivo. Este enfoque implica asumir una tasa del 100 % de estenosis uretral, aunque con menor incidencia de complicaciones como incontinencia y disfunción eréctil.

Existen situaciones en las que está indicada una exploración quirúrgica de urgencia [17,19]:

• Hematoma pélvico de gran tamaño, con desplazamiento cefálico de la vejiga y amplia separación de los cabos uretrales, que podría dificultar una reparación diferida. En estos casos, se recomienda el realineamiento uretral inmediato.
• Lesión rectal o vaginal asociada, que debe repararse de forma primaria para evitar sepsis pélvica. En cuanto a la uretra, puede intentarse un realineamiento abierto o diferir la reconstrucción mediante cistostomía suprapúbica.
• Lesión del cuello vesical, que requiere una reparación meticulosa, ya que la continencia urinaria futura dependerá del correcto funcionamiento del esfínter interno ubicado en este nivel. El manejo uretral puede incluir realineamiento abierto o reparación diferida tras cistostomía.

En ningún caso está indicada la uretroplastia inmediata.

• • 1. Manejo diferido de las lesiones traumáticas de la UP:

El tiempo de espera recomendado en la literatura para la uretroplastia diferida es de 3 a 6 meses. Sin embargo, en nuestra experiencia es posible efectuar la reconstrucción a partir de las 4-6 semanas siempre que no exista empastamiento o induración del periné al tacto rectal, que pueda posicionarse en litotomía y que las lesiones asociadas estén estables [24].

En esta fase diferida, los pacientes son portadores de una cistostomía como derivación urinaria y para mantener la zona lesionada en reposo mientras cicatriza. En este contexto, al realizar la UCG combinada podemos encontrar dos situaciones (Figura 4):

• Lesión no obliterativa: estenosis con paso de contraste hacia la vejiga.
• Lesión obliterativa: estenosis con ausencia de contraste entre el cabo proximal y el distal.

En los casos traumáticos la uretrotomía endoscópica no está indicada por el alto riesgo de recidiva. Estas lesiones se reparan mediante excisión-anastomosis primaria bulboprostática.

La FP, por su mecanismo, se puede comprometer la irrigación uretral retrógrada_, generando disfunción eréctil [25,26]. En estos casos la irrigación uretral queda a cargo principalmente de la irrigación anterógrada por las arterias bulbares. Durante la cirugía de reconstrucción uretral pueden lesionarse estas arterias viéndose comprometido la irrigación del segmento anastomosado. Por esta razón, en los pacientes con FP y disfunción eréctil tras el accidente, es importante realizar una ecodoppler de pene con inyección intracavernosa de prostaglandina E1 para descartar insuficiencia arterial peneana. Si se confirma, se recomienda realizar una arteriografía selectiva pudenda y definir la necesidad de revascularización peneana con el objetivo de mejorar la vascularización previa a la reparación uretral. Con el mismo objetivo de preservar el flujo arterial al bulbo uretral, nuestro equipo describió una variación de la técnica de preservación de arterias bulbares en los casos de disrupción completa de la UP. Con un estetoscopio Doppler intraoperatorio, se identifican las arterias bulbares, se selecciona la arteria con mejor flujo para su preservación y se moviliza la uretra contralateralmente. [3].

Los elementos claves para el éxito de la uretroplastia son la excisión completa de la estenosis y de la fibrosis y realizar la anastomosis de mucosa a mucosa sana, con espatulación de los cabos y sin tensión. Para ello deben realizarse las siguientes maniobras secuenciales [27]. movilización del bulbo uretral, movilización uretral proximal y distal e incisión del septum intercavernoso. En los casos más complejos puede ser necesario realizar además una pubectomía inferior e incluso el desvío uretral supracrural (re-rutaje). La anastomosis se realiza sobre una sonda Foley siliconada 16 Fr y con sutura absorbible 4/0 o 5/0. A las 3-4 semanas se realiza una uretrografía pericatéter, si no hay extravasación de contraste se retira la sonda uretrovesical y se clampea la cistostomía. Si durante las siguientes 24 horas micciona sin dificultad, se retira la cistostomía.

En aquellos traumatismos complejos con lesión ano-recto-perineal suelen asociarse a FP y lesión uretral. La lesión uretral puede ser de UP asociada a la FP o de UA secundaria al desgarro perineal. El tratamiento quirúrgico debe ser precoz, incluyendo aseo quirúrgico de las heridas, cistostomía y colostomía. La reparación uretral se realizará de forma diferida.

1. TRAUMATISMO GENITAL EXTERNO MASCULINO

Los traumatismos que afectan a los genitales masculinos (pene, escroto y su contenido) pueden clasificarse en cerrados o abiertos, y originarse por traumatismos directos o como parte de un politraumatismo (Figuras 5, 6 y 7). También pueden derivar de lesiones durante la actividad sexual, mordeduras, quemaduras o conductas autolesivas, como la castración voluntaria.

A diferencia del aparato genital femenino, los genitales masculinos son estructuras externas, expuestas y, por tanto, más susceptibles a lesiones por impacto. Estas pueden ser especialmente complejas con compromiso funcional (erección, fertilidad y/o micción) y/o estético. Todo ello puede generar un importante impacto psicológico y emocional, por lo que es fundamental contemplar el acompañamiento psicológico desde las primeras etapas del manejo.

El diagnóstico oportuno y un tratamiento quirúrgico precoz son elementos clave para minimizar el riesgo de secuelas [28,29]. La figura 5 resume las indicaciones del manejo conservador y quirúrgico en la fase aguda de estas lesiones.

Fig. 5. Manejo del traumatismo genital en su fase aguda

• 1. TRAUMATISMO ESCROTAL Y SU CONTENIDO

Los traumatismos escrotales son los más frecuentes dentro de los traumatismos genitales y pueden comprometer tanto el escroto como su contenido: testículo, epidídimo y cordón espermático. La evaluación precoz es fundamental, ya que de ella depende la viabilidad del testículo afectado.

El mecanismo más habitual es el traumatismo cerrado, siendo especialmente frecuente en el contexto de accidentes en motocicleta [30].

Entre los signos y síntomas más característicos se encuentran el aumento del volumen escrotal, el dolor a la palpación y, en algunos casos, la presencia de heridas superficiales. La exploración física debe ser completa y sistemática, con el objetivo de descartar lesiones asociadas.

La palpación escrotal suele ser dolorosa, lo que puede dificultar la valoración clínica. En este contexto, la ecografía escrotal representa una herramienta diagnóstica de gran utilidad [31].

En ausencia de lesiones ecográficas puede adoptarse una conducta expectante. Sin embargo, ante cualquier alteración sugerente de lesión testicular o hematocele, está indicada la exploración quirúrgica urgente.

• • 1. Traumatismos cerrados [2,5,6,28,29]:

1. Escroto: El traumatismo directo sobre la piel escrotal, sin afectación del contenido, puede provocar laceraciones, equimosis o quemaduras superficiales. El hematoma escrotal se evidencia en la ecografía como un engrosamiento de las capas escrotales sin compromiso testicular. El tratamiento en estos casos suele ser conservador, con curas locales y profilaxis antitetánica, si está indicada. En presencia de infección o necrosis, se requiere desbridamiento quirúrgico del tejido desvitalizado y antibioterapia dirigida, ajustada según el antibiograma del cultivo microbiológico.
2. Hematocele: Se define como una colección hemática entre la túnica albugínea y la túnica vaginal. En las fases iniciales, la ecografía muestra una colección hipoecogénica que rodea un testículo con albugínea íntegra. Con el paso del tiempo, la coagulación del contenido genera una imagen más ecogénica y heterogénea, lo que puede dificultar la evaluación del parénquima testicular. El diagnóstico precoz, apoyado en la ecografía, es fundamental para orientar el manejo. En la mayoría de los casos, está indicada la exploración quirúrgica, con drenaje y aseo quirúrgico, con el objetivo de aliviar los síntomas, prevenir complicaciones infecciosas y favorecer una recuperación más rápida.
3. Testículo:

• Contusión: Es la lesión más frecuente, generalmente causada por traumatismo directo. SU manejo es conservador.
• Hematoma: Se localiza bajo la túnica albugínea y aparece como un área hipoecogénica con halo hiperecogénico. Si es leve, el manejo es conservador (reposo, analgesia, antiinflamatorios y suspensión escrotal). Hematomas de gran tamaño requieren drenaje y exéresis del parénquima no viable, con biopsia del tejido desbridado y seguimiento con ecografía y marcadores tumorales, ante la posibilidad de confusión con lesiones tumorales.
• Rotura: Implica desgarro de la túnica albugínea con extrusión del parénquima. La ecografía muestra patrón heterogéneo con áreas hipo o hiperecogénicas e interrupción de la banda ecogénica correspondiente a la albugínea. Ante la sospecha, es obligatoria la exploración quirúrgica, procurando siempre conservar el testículo, salvo que no sea viable. Se realiza resección de túbulos necróticos y cierre sin tensión para evitar el síndrome compartimental intratesticular. Dado que la ruptura de la barrera hematotesticular puede generar una reacción inflamatoria crónica e irreversible, el diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales.
• Luxación: Es infrecuente. El testículo puede desplazarse a la región inguinal. Se puede intentar la reducción manual con orquidopexia secundaria. Si no se logra, se indica una incisión inguinal para recolocar el testículo y fijarlo [32].

1. Epidídimo: La contusión, generalmente por golpe directo, y el hematoma se manejan de forma conservadora. La rotura requiere exploración quirúrgica, pudiendo optarse por reparación o epididimectomía según los hallazgos. Las orquitis, epididimitis u orquiepididimitis postraumáticas son cuadros benignos, de curso prolongado, sin secuelas. Es necesario descartar infección urinaria o enfermedades de transmisión sexual mediante cultivos y estudios complementarios.
2. Cordón espermático: Las elongaciones o hematomas leves se tratan de forma conservadora. Ante lesiones vasculares, hematomas extensos, sección o torsión, se impone la exploración quirúrgica y reparación; si el testículo no es viable, se realiza orquiectomía.
   • 1. Traumatismos abiertos o penetrantes [2,5,6,28,29]:

Son poco frecuentes y suelen deberse a agresiones, heridas por arma blanca o de fuego, accidentes laborales con maquinaria rotatoria o accidentes de tráfico. La profilaxis antibiótica y antitetánica es obligatoria. Todo traumatismo penetrante requiere exploración quirúrgica [33].

1. Escroto: Las heridas incisivas, inciso-contusas o desgarros deben ser irrigadas, con desbridamiento del tejido no viable y cierre primario. En caso de infección, se tomarán muestras para cultivo y el cierre se diferirá. Se han reportado casos de automutilación en pacientes transexuales o con trastornos psiquiátricos. Es crucial el apoyo psiquiátrico precoz para evitar recurrencias. En transexuales, la lesión más frecuente es la orquiectomía bilateral. Ante amputación completa, se realiza aseo, hemostasia y cierre primario, sin intento de reimplante. En pacientes psiquiátricos, algunos autores recomiendan intentar el reimplante microquirúrgico, ya que, con tratamiento adecuado, la rehabilitación puede ser exitosa.
2. Testículo: Las roturas de la albugínea con exposición del parénquima requieren evaluación de la viabilidad testicular. En la mayoría de los casos se puede realizar reconstrucción primaria. Si la lesión es extensa, puede utilizarse la túnica vaginal para cerrar el defecto. En pacientes inestables o cuando no es posible la reconstrucción, se indica orquiectomía. En casos de estallido testicular o avulsión, la orquiectomía está indicada. Puede colocarse una prótesis testicular en el mismo o en un segundo tiempo.
3. Epidídimo: Las roturas con sección de túbulos seminíferos requieren exploración quirúrgica, con posibilidad de reparación o exéresis.
4. Cordón espermático: En caso de avulsión, si el testículo es viable, puede intentarse cirugía microquirúrgica para realineamiento sin vasovasostomía, que se puede realizar en un segundo tiempo.

Fig. 6. Traumatismo cerrado de genitales externos masculinos

a. Laceración escrotal; b. Hematocele; c. Rotura testicular; d. Hematoma testicular intraparenquimatoso; e. Rotura de albugínea testicular

Fig. 7. Traumatismos penetrantes de genitales externos masculinos

• 1. TRAUMATISMOS DEL PENE [2,34].

Los traumatismos peneanos son poco frecuentes. Según el mecanismo de producción, se clasifican en cerrados o abiertos.

Entre los signos y síntomas más característicos se encuentran el hematoma localizado por debajo de la fascia de Buck —que, en caso de ruptura, permite la extravasación de sangre hacia el escroto y el periné—, la sensibilidad focal en el sitio de la lesión y un defecto palpable en el cuerpo cavernoso. Cuando existe lesión uretral asociada, pueden presentarse retención urinaria, hematuria macroscópica, disuria o sangrado por el meato uretral [18].

En los traumatismos abiertos o penetrantes, la presentación clínica depende de la extensión y profundidad de las lesiones. En casos leves, los síntomas suelen limitarse a dolor localizado y sangrado activo, mientras que en lesiones graves puede producirse compromiso del estado general, con riesgo de shock hipovolémico en situaciones extremas.

• • 1. Traumatismos cerrados

1. Contusión: generalmente se produce por un traumatismo con el pene en estado flácido y suele asociarse a lesiones en estructuras adyacentes como el escroto, la región inguinal o el abdomen. Se manifiesta clínicamente como equimosis o hematoma subcutáneo prepucial. En casos de hematomas de gran tamaño, puede estar indicado el drenaje quirúrgico.
2. Laceración prepucial: Puede producirse por atrapamiento de la piel en la cremallera, lesiones superficiales provocadas durante el coito o por mecanismos inusuales como la introducción del pene en dispositivos sexuales. El manejo incluye aseo quirúrgico de la herida, retirada de cuerpos extraños, desbridamiento y descartar lesiones asociadas. Si la lesión es pequeña y el paciente consulta precozmente, puede realizarse cierre primario. En heridas extensas, contaminadas o con consulta tardía, el cierre primario está contraindicado, precisando curaciones locales, posible derivación urinaria (sonda uretrovesical o cistostomía) y cierre diferido. En los casos de atrapamiento por cremallera, se debe intentar una maniobra suave de liberación; si esta resulta fallida, puede requerirse una circuncisión.
3. Estrangulamiento: Causado por objetos anulares como anillos, tuercas, tubos o bandas, que generan estasis venosa y linfática distal, provocando un edema progresivo que dificulta la extracción del objeto e incluso su visualización. La evolución puede conducir a necrosis del prepucio, afectación de los cuerpos cavernosos e incluso formación de fístulas uretrales. En adultos, las causas más frecuentes están relacionadas con prácticas sexuales, trastornos psiquiátricos o el uso de dispositivos recolectores de orina. En niños, predominan elementos como cuerdas, pelos o bandas elásticas. Los objetos blandos se extraen con mayor facilidad, mientras que los metálicos suelen requerir instrumental especializado de corte. Tras la extracción, se debe descartar lesión uretral mediante UR. El manejo incluye la retirada del dispositivo, limpieza exhaustiva y en casos de lesiones extensas requerirá de una reconstrucción diferida. Hay casos en los que puede desarrollar un edema crónico necesitando incluso realizar resección cutánea y sustitución poe injertos de piel. [35].
4. Rotura o fractura: Consiste en la ruptura traumática de la túnica albugínea con el pene en erección. Suele ocurrir durante la actividad sexual, masturbación o durante el sueño. Se caracteriza clínicamente por un chasquido audible, dolor intenso, detumescencia inmediata, hematoma y desviación peneana. Hasta un 4 % de los casos se asocia a lesión uretral, por lo que se recomienda realizar una UR. [18]. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque puede apoyarse en pruebas complementarias como la ecografía (especialmente útil si es realizada por operadores experimentados), la resonancia magnética, o en casos seleccionados, la cavernosografía. El tratamiento es siempre quirúrgico y precoz. El abordaje puede realizarse mediante incisión subcoronal o abordaje lateral longitudinal. La técnica incluye evacuación del hematoma, desbridamiento localizado y cierre de la albugínea con sutura reabsorbible 3/0–4/0. En el caso de una lesión uretral asociada, se realiza la reparación en el mismo acto quirúrgico: si es completa, se indica anastomosis término-terminal; si es parcial, es suficiente con la colocación de una sonda Foley [18,34].
   • 1. Traumatismos abiertos o penetrantes [28,36].

Suelen deberse a erosiones o heridas punzantes, más frecuentes en niños. En adultos, pueden ser causados por atrapamiento de la ropa en maquinaria industrial, provocando desde laceraciones simples hasta amputaciones con exposición de cubiertas penianas y lesiones extensas en el escroto, periné o abdomen. También se han descrito amputaciones voluntarias en pacientes transexuales o con trastornos psiquiátricos.

Si el pene amputado se conserva en frío, se puede prolongar el tiempo de isquemia hasta 18–24 horas. En estos casos se realiza desbridamiento limitado, reanastomosis uretral término-terminal con extremos espatulados sobre sonda Foley, sutura de la adventicia del cuerpo esponjoso, reparación de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos y reanastomosis microquirúrgica de estructuras neurovasculares (arterias, venas y nervios dorsales) [37]. Si la microcirugía no es posible, se puede realizar una reinserción parcial con fines estéticos. En todos los casos, se recomienda derivación urinaria mediante cistostomía suprapúbica. Si no se dispone del pene amputado, está muy dañado o ha transcurrido mucho tiempo, se realiza un muñón peniano. Si este es corto y no permite dirigir el chorro miccional, debe considerarse una uretrostomía perineal. En casos seleccionados, puede plantearse reconstrucción de neofalo en un segundo tiempo [38].

• 1. ETIOLOGÍAS ESPECIALES
     1. LESIONES GENITALES POR ARMAS DE FUEGO [2, 39,40]:

Son más frecuentes en zonas bélicas y menos habituales en el ámbito civil. Las armas se clasifican según la velocidad del proyectil.

Las armas de baja velocidad son las más utilizadas en la práctica civil. El daño se limita habitualmente al trayecto del proyectil. Un caso particular son las escopetas, ya que, pese a clasificarse como de baja velocidad, pueden descargar una gran cantidad de energía a corta distancia. Esto ocurre porque los perdigones, al estar aún compactados, actúan como un único proyectil de alta masa, provocando lesiones severas, especialmente en disparos múltiples.

Las armas de alta velocidad provocan daño más allá del trayecto del proyectil, debido al fenómeno de cavitación o explosión tisular que generan. El armamento militar moderno emplea predominantemente este tipo de proyectiles.

La prioridad inicial en el manejo de estos pacientes es el tratamiento de las lesiones que comprometen la vida. Una vez estabilizado el paciente, se aborda la lesión genital. La movilidad de los genitales impide predecir con exactitud el daño real, por lo que, además del examen físico, deben realizarse estudios de imagen según la trayectoria del proyectil y la sospecha clínica:

• Lesiones vasculares: angiografía (especialmente si el muslo está comprometido).
• Lesiones de órganos pélvicos: sigmoidoscopia, enema baritado, cistografía y tomografía computarizada.
• Lesiones uretrales (en lesiones peneanas o escrotales profundas): uretrografía retrógrada.
• Lesiones testiculares: ecografía escrotal.

En cuanto a la evaluación de los cuerpos cavernosos, no existe un estudio de imagen confiable, por lo que se recomienda exploración quirúrgica precoz.

El tratamiento es siempre quirúrgico. Estas heridas suelen estar altamente contaminadas, por lo que es fundamental realizar un aseo profuso, extracción de cuerpos extraños y desbridamiento de tejido necrótico. Dado que los genitales poseen una rica vascularización, tejidos que inicialmente parecen inviables pueden sobrevivir, por lo que el desbridamiento debe ser conservador, con el objetivo de preservar el máximo de parénquima funcional.

Siempre que sea posible, debe intentarse la reparación primaria de las estructuras lesionadas:

• Lesiones de cuerpos cavernosos: se recomienda cierre hermético de la túnica albugínea con sutura reabsorbible (PDS 3/0 o 4/0).
• Lesiones testiculares: debe intentarse la reconstrucción con preservación del parénquima viable; si el daño es severo, puede ser necesaria la orquiectomía.
• Lesiones uretrales: si es factible, se realiza reparación con sutura reabsorbible (PDS o poliglecaprone 5/0–6/0) sobre una sonda Foley siliconada.
• Lesiones del cordón espermático: se realiza desbridamiento limitado con hemostasia meticulosa. En caso de sección del conducto deferente, se ligan y marcan ambos extremos con sutura no reabsorbible de color oscuro para facilitar una eventual reparación microquirúrgica diferida.

Solo en casos seleccionados, con penetración cutánea superficial y estudios diagnósticos normales, puede considerarse un manejo conservador sin exploración quirúrgica. Los casos más complejos son las heridas por proyectiles de alta velocidad o escopetas a corta distancia, con gran destrucción tisular, lesiones asociadas y alta mortalidad. En estos casos, se recomienda manejo inicial con hemostasia, aseo, desbridamiento conservador, observación para delimitar áreas de necrosis y reparación diferida.

• • 1. MORDEDURAS GENITALES [41,42, 43]:

Son lesiones poco frecuentes, pero potencialmente graves por el riesgo de infección. Se consideran heridas altamente contaminadas. requiriendo evaluación y tratamiento precoz.

Pueden ser causadas por mordeduras humanas o animales.

El grado de lesión es variable, desde heridas superficiales hasta amputación genital.

Las mordeduras humanas suelen ocurrir durante la actividad sexual y suelen ser superficiales, por este motivo la consulta no suele ser de manera inmediata. Sin embargo, las mordeduras animales suelen ser accidentales, generalmente por perros, siendo habitualmente lesiones más graves y profundas, generando una consulta más precoz.

El manejo va a depender principalmente del tiempo que tarde el paciente en consultar. Si la consulta se realiza tardíamente tiene mayor riesgo de presentar complicaciones como abscesos y fascitis necrotizante.

En la evaluación inicial, se requiere realizar un examen físico minucioso para evaluar la integridad de la uretra, cuerpos cavernosos y testes. Según la extensión, en ocasiones se deberá realizar en el quirófano bajo anestesia.

El manejo inicial en ambos casos incluye:

• Administración de toxoide tetánico
• Administración de vacuna antirrábica en el caso de mordedura animal no vacunado o con desconocimiento del estado de vacuna del animal.
• Toma de muestras para cultivo.
• Antibioterapia empírica de amplio espectro, con cobertura de flora aerobia y anaerobia.
• Manejo quirúrgico: desbridamiento y aseo exhaustivo. En general, la reparación primaria está contraindicada. Solo en casos de mordeduras superficiales, limpias y bien irrigadas podría plantearse.
• En los casos más graves con gran pérdida de tejido y/o amputaciones requerirá derivación urinaria, aseos quirúrgicos y cirugía reconstructiva con injertos o colgajos de forma diferida.

Las mordeduras humanas se consideran altamente contaminantes, además, pueden transmitir múltiples agentes infecciosos como sífilis, hepatitis B y C, VIH, tétanos, tuberculosis, actinomicosis y virus herpes simplex.

Estas lesiones pueden tener una evolución tórpida no solo desde el punto de vista infeccioso, también puede tener afectación funcional y estético. Es imprescindible un seguimiento estrecho, para detectar signos de infección incluso de forma tardía y evaluar posteriormente las secuelas funcionales y estéticas. Esto tiene un gran impacto psicológico y emocional por lo que en el abordaje integral debe considerarse el soporte psicológico precoz.

• • 1. QUEMADURAS GENITALES [44,45]:

Las quemaduras genitales representan aproximadamente el 2 % del total de las quemaduras corporales y, en la mayoría de los casos, se asocian a quemaduras extensas. Su presentación aislada es infrecuente. Habitualmente se trata de pacientes en estado crítico, que requieren manejo en unidades de cuidados intensivos.

Las causas más frecuentes son las quemaduras térmicas, ya sea por fuego directo, vapor o por escaldadura con líquidos calientes.

Otras causas son quemaduras provocadas por químicos, eléctricas, por radiación o por congelación.

El manejo inicial es similar al de las quemaduras en otras localizaciones, aunque con ciertas consideraciones específicas para el área genital. Es necesario la instalación de una sonda Foley por uretra o una cistostomía suprapúbica, asegurando la derivación urinaria durante el periodo de reposo y curaciones quirúrgicas.

El área genital presenta una buena vascularización, favoreciendo su recuperación en quemaduras superficiales. Sin embargo, en las quemaduras de mayor profundidad, en ocasiones se precisa reconstrucción con injertos cutáneos o colgajos. En algunas situaciones más severas puede verse comprometido la uretra, cuerpos cavernosos y/o testículos, llegando en casos extremos a la pérdida total del pene y/o testes, pudiendo considerar la reconstrucción diferida mediante neofalo o confección de bolsa escrotal con un colgajo.

En cuanto a las complicaciones o secuelas se pueden presentar: infecciones locales o sistémicas, cicatrices con afectación funcional en la micción y/o erección e infertilidad en los casos con compromisos testicular.

El abordaje terapéutico integral debe ser multidisciplinario. Estas lesiones no solo conllevan un impacto físico y funcional si no también emocional, por lo que el soporte psicológico precoz constituye un componente esencial en la recuperación integral del paciente.

CONCLUSIÓN

Los traumatismos genitourinarios constituyen un tipo de lesión que puede pasar desapercibido durante la evaluación aguda de un paciente politraumatizado. Por esta razón, es fundamental contar con un esquema de evaluación sistemático y un abordaje adecuado en esta fase inicial, seguido de un control evolutivo y la toma de decisiones en aquellos casos que requieran un tratamiento diferido. La sospecha precoz y un manejo apropiado son claves para el éxito en este tipo de lesiones.

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