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Capítulo 13

Infecciones del tracto urinario

Dr. Francisco Pinto Grez – Dr. Luis Felipe Velásquez -Dr. Juan Carlos Riveros

Hospital San Borja Arriaran

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las patologías infecciosas más frecuentes tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario, generando una carga financiera significativa. Afectan al 50% de las mujeres al menos una vez en su vida, siendo 1% en los hombres de 20 a 50 años. Su incidencia aumenta con la edad, la comorbilidad y la institucionalización, tanto en hombres como en mujeres1. La recurrencia es frecuente, se estima en 25% a los 6 meses del primer episodio. El factor de riesgo más importante de adquirir infecciones urinarias hospitalarias es el uso de catéter urinario permanente (CUP), siendo este último responsable de más del 90% de las ITU intrahospitalarias. Se estima que en Chile el año 2021, las ITU asociadas a catéter fue de 3.677 casos2. La bacteriuria se desarrolla en hasta el 25% de los pacientes que requieren el uso de un catéter urinario, durante una semana o más con un riesgo diario de 5-7%3-4.

Las resistencias in vitro en nuestro medio son variables, pero en general se puede observar una resistencia de E.Coli a antibióticos como Cotrimoxazol forte que rondan el 30%; Ciprofloxacino 15 a 20% y Cefadroxilo 20% aproximadamente. Por otro lado, antibióticos como la Nitrofurantoína aún mantienen niveles de sensibilidad por sobre el 95%. Se debe considerar como tratamiento empírico antibiótico que posea menor a 20% de resistencia en la población.

Patogénesis de ITU

El desarrollo de una ITU y su extensión al resto del árbol urinario, va a depender del equilibrio entre las defensas del huésped y la virulencia de la cepa infectante. El principal mecanismo por el que los microorganismos alcanzan el tracto urinario es el ascendente (especialmente los microorganismos de origen entérico) desde la uretra anterior o de la piel periuretral hasta la vejiga, uréter y riñon5. Esto explica la mayor frecuencia de ITU en mujeres por las características anatómicas de la uretra. Sin embargo, menos frecuentemente pueden propagarse por vía hematógena o linfática.

El ascenso vía canalicular de bacterias por la uretra no siempre provocará en forma inevitable una ITU. La superficie de la mucosa vesical normalmente tiene propiedades antimicrobianas mediante el efecto del mucus y la respuesta inmunológica. Adicionalmente la orina tiene un pH bajo, osmolaridad alta o muy baja, alta concentración de urea o altos contenidos de ácidos orgánicos que inhiben el crecimiento bacteriano.

Los pacientes que usan catéteres urinarios a permanencia van a presentar colonización del sistema y en un plazo de 4 semanas la totalidad de los pacientes presentará presencia de bacteriuria. El mecanismo es la migración de las bacterias en el espacio entre la sonda y la uretra que está ocupado por secreción mucopurulenta5.

La gran mayoría de las ITU se debe a gérmenes provenientes de la flora intestinal. En las ITU de pacientes ambulatorios el germen más común es la Escherichia coli (85%). El resto de las ITU corresponde a gérmenes entéricos como Proteus Mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. La diseminación hematógena (2%) es propia de Staphylococcus aureus, Candida sp., Salmonella sp. y Mycobacterium tuberculosis. La cándida también puede generar ITU por mecanismo ascendente en pacientes que usan catéter urinario permanente o post recibir terapia antibiótica5. Existe evidencia bien documentada de que las bacterias aisladas de pacientes con ITU complicada, frecuentemente no expresan factores de virulencia5. Existen factores de virulencia, como la presencia de diferentes tipos de pili, que permiten a las bacterias el ascenso desde el introito vaginal hasta el sistema superior, permitiendo la inducción de una reacción sistémica.

Definición y Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de ITU hay que tener algunas definiciones claras:

Bacteriuria asintomática (BA): La BA se define por el crecimiento en un urocultivo 105 UFC/ml, en 2 muestras consecutivas de orina de segundo chorro en mujeres y en una sola muestra en hombres (considerar positivo 102 UFC/ml en muestra de orina por cateterismo, tanto en hombres como mujeres).

La BA aumenta en pacientes con factores de riesgo conocidos, y es infrecuente en hombres jóvenes, siendo la prostatitis bacteriana crónica la causa más frecuente.

Se recomienda NO tratar a mujeres sin factores de riesgo, diabéticos compensados, mujeres postmenopáusicas, pacientes institucionalizados, trasplantados renal, pacientes con ITUR, pacientes sometidos a artroplastia y pacientes con disfunción o reconstrucción de tracto urinario bajo.

Por el contrario, se recomienda tratar a pacientes sometidos a procedimientos urológicos ya que tienen una menor incidencia de ITU postquirúrgico y a las mujeres embarazadas, ya que se ha demostrado que el tratamiento disminuye la tasa de recién nacidos de bajo peso y de partos de pre término 6-7.

ITU: la presencia y multiplicación de microorganismos en la vía urinaria con invasión de tejidos, generalmente asociada a bacteriuria, piuria y síntomas.

Los síntomas de ITU incluyen habitualmente disuria, polaquiuria, urgencia, hematuria, fiebre, dolor lumbar y dolor abdominal bajo.

El diagnóstico a través de exámenes de laboratorio incluye: dipstick o tira reactiva (detecta leucocito esterasa y nitritos producidos por enterobacterias), sedimento de orina, orina completa y urocultivo. Generalmente se considera el urocultivo como el examen de laboratorio confirmatorio; es significativo la presencia de una cifra superior o igual a 100.000 UFC/ml de orina emitida espontáneamente y nos permite identificar el agente etiológico y además la susceptibilidad antibiótica.

Clasificación

Existen diferentes sistemas de clasificación de ITU pero para efectos de esta revisión ocuparemos la propuesta en 2025 por la Sección de Infecciones Urológicas de la Sociedad Europea de Urología (ORENUC).

En guías anteriores se utilizaba el concepto de infección urinaria complicada y no complicada. El panel actual propone un nuevo esquema de clasificación que hace distinción entre infección urinaria localizada y sistémica.

Importante identificar si la ITU presenta factores de riesgo (independiente si es localizada o sistémica), ya que estos nos predicen un cuadro con evolución tórpida, mayor severidad y/o falla de tratamiento.

Factores de Riesgo

Paciente pediátrico Inmunocomprometido Hombres:

  • Compromiso prostático
Adulto mayor o frágil Aumento de volumen post miccional
Usuario de catéter urinario Patología neurológica Mujer:

  • Embarazo
  • Prolapso órganos pélvicos
Litiasis Antecedente de antibiótico
Alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario Organismo multirresistente
Obstrucción Instrumentalización reciente

Signos y síntomas de ITU localizada y sistémica

ITU Localizada ITU Sistémica
Disuria Fiebre o hipotermia
Urgencia Calofríos
Polaquiuria Delirium
Incontinencia Hipotensión
Descarga uretral Taquicardia
Dolor hipogástrico Dolor lumbar
Clasificación ITU5
ITU Localizada Cistitis sin ningún sintoma de infección sistémica independiente del sexo. Puede presentar factores de riesgo
ITU Sistémica Infección en cualquier sitio del tracto urinario con síntomas sistémicos +/- sintomas localizados independiente del sexo. Puede presentar factores de riesgo
Infección tracto urinario recurrente (ITUR) Al menos tres episodios/año de ITU o dos episodios en los últimos seis meses.
Infección tracto urinario asociada catéter urinario permanente (ITU CUP) ITU que ocurre en una persona cuyas vías urinarias están cateterizadas o han sido cateterizadas en un plazo de 48 horas previas.
Uro sepsis Se define como una disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección originada en el tracto urinario y/o órganos genitales masculinos.

Cistitis aguda

Es una patología frecuente, que puede presentarse hasta en el 50% de las mujeres en el curso de la vida y aproximadamente 1/3 de las mujeres de 24 años han experimentado un episodio8. Los factores de riesgo identificados para la presencia de cistitis son: actividad sexual, uso de espermicidas, presencia de un nuevo compañero sexual, historia de ITU durante la infancia y antecedente de ITU en la madre.

Los agentes causantes más frecuentes de estas infecciones son las enterobacterias, siendo la Escherichia coli, la más frecuente. Otros agentes patógenos frecuentes son el Staphilococus sparophyticus, Klebsiella Pneumoniae y Proteus mirabilis9.

Los síntomas característicos de la cistitis son la disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y urgencia miccional en ausencia de flujo vaginal patológico (vulvovaginitis).

 

El diagnóstico es clínico. Se debe estudiar con un examen de orina completa o con una tira reactiva (dipstick), este tiene alto VPN para descartar la presencia de uro patógenos. El urocultivo no es obligatorio, la sola presencia de estos síntomas es criterio suficiente para el diagnóstico de la cistitis, pero se considerará un resultado positivo con un urocultivo con 103 UFC/ml en presencia de síntomas.

Es importante siempre preguntar por la presencia de síntomas de pielonefritis, en caso de estar presentes se puede solicitar exámenes adicionales como hemograma, PCR, función renal, de manera de descartar alguna complicación. Adicionalmente para descartar obstrucción de la vía urinaria, como primera opción debe solicitarse una ecografía renal y en caso de persistir la fiebre post 72 horas del inicio de la terapia antibiótica o frente a la sospecha de una complicación, la realización de exámenes como una tomografía axial computada.

El tratamiento debe ser realizado con antibióticos que deben ser elegidos de acuerdo a las siguientes consideraciones:

  • Espectro y patrones de susceptibilidad de los patógenos etiológicos.
  • Eficacia para la indicación de acuerdo a estudios clínicos.
  • Tolerabilidad y reacciones adversas.
  • Efectos ecológicos adversos.
  • Costos y disponibilidad.

Dentro de las alternativas de tratamiento para la cistitis consideramos:

  1. Fosfomicina (Acecnou 3g), 3 grs en dosis única
  2. Nitrofurantoina 100 mg c/8-12 hrs vía oral por 5 días
  3. Cotrimoxazol forte (160/800 mg) c/12 hrs. vía oral por 3 días (no en embarazo)
  4. Amoxicilina – clavulánico 500mg c/8 horas vía oral por 5 días.
  5. Cefadroxilo 500mg cada 12 horas vía oral por 3 días
  6. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas vía oral por 3 días es considerada una alternativa. Sin embargo, la selección de cepas resistentes son un inconveniente para su uso en nuestro país.

El seguimiento de estos pacientes debe ser clínico y el estudio con un examen de orina completa y urocultivo debe ser realizado en aquellos con persistencia de los síntomas post finalización del tratamiento antibiótico o con recurrencia de la sintomatología dos semanas post terapia10.

Pielonefritis aguda

Para el caso de la pielonefritis debemos considerar fiebre (> 38 ° C), calofríos, dolor en el flanco, náuseas, vómitos o sensibilidad en la zona del ángulo costovertebral, con o sin los síntomas de almacenamiento del tracto urinario inferior.

Es muy importante para el diagnóstico realizar un urocultivo de manera de aislar el germen involucrado. El tratamiento de los pacientes con una pielonefritis no complicada puede ser realizado de manera ambulatoria (si existe buena tolerancia oral). Los antibióticos de elección en estos casos son las fluoroquinolonas o las cefalosporinas15 y deben ser ajustado al resultado del urocultivo y antibiograma. Para los pacientes que requieran hospitalización para terapia endovenosa, son de elección los antibióticos como las fluoroquinolonas, aminoglicósidos, cefalosporinas, penicilinas de espectro extendido o carbapenemicos de acuerdo a las características de la flora local15. El tratamiento puede continuar vía oral en pacientes con buena tolerancia y ajustado al resultado del urocultivo con su respectivo antibiograma.

El tratamiento antibiótico depende de la severidad de la ITU, perfil de resistencia bacteriana local y factores del huésped. El perfil de resistencia antibiótica es determinante para recomendar una terapia antibiótica empírica, siendo aceptable en este caso, tasas de resistencia menores al 10%. Los pacientes con síntomas sistémicos que requieren hospitalización deben ser tratados con aminoglucósidos con o sin amoxicilina, cefalosporinas de 2º con un aminoglucósido o cefalosporinas de 3º generación17. El uso de otros antibióticos como carbapenémicos, dependerá del perfil de resistencia local. El tratamiento definitivo dependerá del resultado de los cultivos. El uso de fluoroquinolonas es aconsejable en pacientes que no requieran hospitalización, pero nunca como tratamiento de primera línea si el paciente las ha utilizado dentro de los 6 meses previos a la consulta5.

Infección del tracto urinario recurrente (ITUR)

Las ITUR son una entidad frecuente e incluyen tanto la infección del tracto inferior (cistitis) como la infección del tracto superior (pielonefritis). Esta última en caso de ser repetida debe llevar al descarte de una etiología complicada.

Dentro de los factores de riesgo más comunes destaca11:

Mujeres jóvenes premenopáusicas Mujeres añosas postmenopáusicas
Vida sexual activa Historia de ITU pre menopausia
Uso de espermicida Incontinencia de orina
Pareja sexual nueva Vaginitis atrófica (déficit estrógeno)
Historia de madre con antecedentes de ITU Cistocele
Historia de ITU durante la infancia Aumento del residuo post miccional
Estatus secretor del antígeno del grupo sanguíneo Estatus secretor del antígeno del grupo sanguíneo
Cateterismo urinario y deterioro del estado en paciente institucionalizado

Las ITUR deben ser confirmadas con cultivos de orina y deben ser estudiadas extensamente (imagenología + cistoscopia) en caso de sospechar una patología urológica subyacente (litiasis, obstrucción vía urinaria). La prevención y manejo de ITUR se basan en modificación de conductas y en el uso de fármacos.

Dentro de la modificación de conductas hay que insistir en los hábitos de higiene, el aumento del consumo de líquido, micción post coital, uso de ropa interior adecuada, etc. Sin embargo, no existe evidencia categórica de su efectividad12.

Es importante establecer la diferencia entre reinfección y recurrencia. Si bien es una diferenciación temporal arbitraria, desde el día de terminado el tratamiento original (<15 días recurrencia, 15 o más reinfección), le permite al clínico establecer la necesidad de estudios ulteriores en el caso de la recurrencia. Aunque la bacteria sea la misma, se sigue considerando como reinfección si esta ocurre posterior a los 15 días de completado el tratamiento original. La gran mayoría de ITUR corresponde a reinfecciones, asociadas a alguno(s) de los factores de riesgo ya mencionados, y no requerirían estudios adicionales. Hay un pequeño grupo de pacientes en que la ITUR sería secundaria a patología orgánica, y dependiendo la sospecha, debería solicitarse el estudio ad hoc:

• Tomografía Computada (TC) abdomen y pelvis: puede ser sin contraste (“PieloTC”) o contrastada con fase de eliminación (UroTC)

  • UC + a Proteus Mirabilis
  • Historia de Urolitiasis
  • Hematuria persistente post tratamiento efectivo de ITU

• Cistoscopía: sugerible en contexto de incontinencia urinaria, síntomas de vaciado, RPM elevado.

La modificación de estilos de vida es parte del manejo de la ITUr. Ninguna de las siguientes medidas ha sido sometida a estudios rigurosos de calidad. Sin embargo, las distintas guías clínicas respecto a ITUR recomiendan ofrecerlas según corresponda:

  • Ingesta de líquido: 2-3 litros/día. Un estudio prospectivo publicado en JAMA en 20188 encontró que, en mujeres premenopáusicas con ITUR y baja ingesta hídrica (<1.5L, con débito urinario 24hr <1200cc) el aumento de ingesta hídrica conllevó una menor incidencia de episodios sintomáticos de ITU en casi 50%.
  • Descontinuar uso de espermicidas.
  • Micción post-coital: si bien no tiene evidencia sólida que lo respalde, es una medida que no provoca efectos adversos
  • Higiene: correcta limpieza post defecatoria (“de adelante hacia atrás”): al igual que la medida anterior, sin evidencia dura que lo respalde.

El manejo farmacológico puede ser realizado con numerosos agentes no antibióticos:

  1. Reemplazo hormonal: estrógeno vaginal en mujeres postmenopáusicas.
  2. Inmunoprofilaxis: El OM-89 (Urovaxom ®), es un extracto liofilizado de E. coli. Existen trabajos que han probado su eficacia sólo en mujeres con ITUR13. También hay evidencia a favor del y MV140 (Uromune) Contiene 4 cepas bacterianas inactivadas, incluyendo E. coli, K. pneumoniae, E. faecalis y P. vulgaris
  3. Probióticos: Evidencia limitada con tendencia al beneficio de Lactobacillus spp, restableciendo la flora vaginal y previniendo cistitis recurrente
  4. Cranberry: Beneficios tanto en alivio de síntomas como en prevención de recurrencias. Evidencia de baja calidad y contradictoria, sin esquemas adecuados bien establecidos
  5. Instilaciones vesicales: aún no se han demostrado los beneficios de instilaciones de ácido hialurónico y condroitin sulfato.
  6. D-mannosa: aún en etapa de estudio con evidencia débil y contradictoria
  7. Profilaxis antibiótica: puede ser realizado a bajas dosis por períodos prolongados de tiempo (3 – 6 meses) o solamente indicados de manera post coital, dado que ambos esquemas disminuyen la incidencia de ITUR14. Ejemplo: Fosfomicina 3g cada 10 días dosis única, nitrofurantoina con una dosis de 50 o 100 mg/día vo.

Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario permanente (ITU CUP)

Es una de las causas más importante de bacteriemias asociadas a infecciones en la atención de salud, produciendo alrededor de un 20% de estas18. La duración de la cateterización es el factor más importante asociado a ITU CUP. La incidencia de bacteriuria es de 3-8%/día en paciente con CUP19.

Las ITU CUP, son frecuentemente polimicrobianas y causadas por agentes multirresistentes. Las manifestaciones clínicas de ITU CUP son inespecíficas y corresponden a fiebre, compromiso del estado general, aumento de rigidez, dolor lumbar y presencia de síntomas de almacenamiento en aquellos que se les ha removido el CUP. Desde el punto de vista microbiológico, se requieren más de 103 UFC/ml de una o más especies bacterianas en una sola muestra de orina de catéter o en una muestra de segundo chorro de un paciente cuyo catéter ha sido retirado hasta 48 horas previas al análisis. La presencia de piuria en pacientes cateterizados no es diagnóstica de ITU CUP20.

El urocultivo previo al inicio de la terapia debe ser tomado al momento de cambiar el catéter. La duración del tratamiento debe ser de 7 días en pacientes que presentan resolución rápida de la sintomatología y hasta 14 días en pacientes en aquellos que la resolución es más lenta. La administración de antibióticos para evitar la ITU CUP y la toma de exámenes de orina de rutina no está indicada. La permanencia del catéter debe ser la mínima posible para evitar ITU CUP, ya que la duración de este es el principal factor de riesgo para desarrollarla. Para esto es importante cuestionarse la indicación del CUP de manera rutinaria

Indicaciones CUP:

  • Retención aguda de orina/ Retención crónica de orina
  • Monitorización estricta diuresis en paciente inestable
  • Paciente sedado y/o con bloqueo neuromuscular
  • Perioperatorio:
    • Cx Urológica (ADTV, RTU, PRR, uretroplastías, lesiones vesicales, lesión ureteral, etc)
    • Cx prolongada, monitoreo intrapabellón
  • Post anestesia peridural prolongada (riesgo de RAO)
  • Monitoreo presión intraabdominal
  • Hematuria macroscópica con necesidad de irrigación
  • Trauma uretral

Urosepsis

Pacientes con urosepsis deben ser diagnosticados en una etapa temprana de manera de evitar complicaciones asociadas. La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) está caracterizada por fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquicardia y taquipnea y deben ser reconocidos como síntomas de alerta. Estos últimos asociados a signos de infección constituyen sepsis. El tratamiento de la urosepsis generalmente debe ser realizado en UTI y comprende una adecuada reanimación, inicio de terapia antibiótica empírica de amplio espectro tempranamente (primera hora), toma de cultivos y exámenes diagnósticos y drenaje de la vía urinaria si este fuera necesario de manera de no caer en un shock séptico.

Resistencia antibiótica

Existe un aumento progresivo de la resistencia antimicrobiana a nivel global con variaciones geográficas, debido al sobreuso o uso inadecuado de antibióticos21. Esto también afecta a las enterobacterias, agentes etiológicos más frecuentes de las ITU. Los principales mecanismos de resistencia son alteraciones en el target, enzimas bombas de flujo y pérdidas de porinas.

La resistencia a quinolonas supera el 20% de las cepas estudiadas, seguida por la resistencia a cefalosporinas (cercana al 20%) y en menor grado, a aminoglicósidos22. En especial, para E. coli como agente etiológico de ITU como para otras infecciones urológicas, la resistencia a cefuroxima puede llegar al 35% en nuestro medio. Preocupante resulta el hecho de la aparición de resistencia a antibióticos considerados de reserva o última línea disponible, como los carbapenémicos y el colistin.

La susceptibilidad para Escherichia coli en el Hospital Clínico San Borja Arriarán es de 96% para nitrofurantoína, 66% para cotrimoxazol, 56% para ciprofloxacino, 87% cefepime, 86% para ceftriaxona, 99% para fosfomicina y 23% para cefazolina.

Según lo descrito en la literatura, se debe evitar el uso de antibióticos que tengan más del 20% de resistencia.

Uretritis

Es una inflamación de la uretra que puede presentar descarga uretral, disuria, prurito, etc. y debe ser distinguida de otras infecciones del tracto urinario inferior. Se dividen en uretritis gonocócicas y uretritis no gonocócicas. Los gérmenes patógenos incluyen Neisseria gonorrhoeae, Chalamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Tricomonas vaginalis y Ureaplasma urealyticum. Estos agentes pueden diseminarse a otros órganos provocando, epididimitis, cervicitis, endometritis y salpingitis.

Prostatitis bacteriana

La prostatitis bacteriana es una condición clínica causada por la infección bacteriana de la glándula prostática. De acuerdo a la clasificación del Instituto Nacional de Diabetes, Enfermedades Digestivas y del Riñón (NIDDK) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), se distingue la prostatitis bacteriana con infección confirmada o sospechosa, del síndrome de dolor pélvico crónico (Tabla 1).

Tipo
I Prostatitis bacteriana aguda
II Prostatitis bacteriana crónica
III Prostatitis bacteriana crónica – síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC)
IIIA SDPC inflamatorio (glóbulos blancos en el semen / secreción prostática expresada (SPE) / Vaso 3)
IIIB SDPC no inflamatorio (sin glóbulos blancos en el semen / SPE / Vaso 3)
IV La prostatitis inflamatoria asintomática (prostatitis histológica)

Tabla 1: Clasificación de prostatitis y dolor pélvico crónico NIDDK/NIH.

Los agentes etiológicos predominantes en la prostatitis aguda son las enterobacterias, siendo e. Coli el principal patógeno. En el caso de pacientes VIH (+), otros patógenos como M. Tuberculosis, Candida sp., Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, e Histoplasma capsulatum pueden ser los microorganismos responsables23. La identificación de un agente es posible solo en un 10% de los pacientes24, por lo cual la mayor parte de las prostatitis son abacterianas.

La prostatitis bacteriana puede ser aguda o crónica, siendo la duración de los síntomas de esta última ≥ 3 meses. La presentación clínica se caracteriza por LUTS, dolor en el periné, testículo/escroto, pene, vejiga e incluso en la región lumbar baja. Considerar como diagnóstico diferencial cistitis, uretritis, tumor genitourinario, herpes, cistolitiasis, etc.

Al examen físico, la próstata puede palparse dolorosa e inflamada. Sin embargo, el examen rectal puede ser normal. El urocultivo, APE (aumenta en el 60% de los casos) y hemograma (glóbulos blancos) es fundamental en pacientes con prostatitis bacteriana. En caso de haber síntomas de compromiso sistémico se deben solicitar hemocultivos. Pacientes con sospecha de prostatitis bacteriana crónica, se debe realizar la prueba de los 4 frascos de acuerdo a Mears y Stamey5. El masaje prostático puede provocar en algunos casos de prostatitis bacteriana aguda, bacteriemia y sepsis.

El tratamiento de la prostatitis bacteriana aguda debe ser llevado a cabo mediante el uso de una fluoroquinolona como primera línea de tratamiento y su duración debe ser al menos 14 días de tratamiento. En caso de sospecha de infección por organismos atípicos como C. trachomatis o mycoplasma se pueden usar como alternativas la azitromicina o la doxiciclina en cuyo caso el tratamiento deberá durar entre 3 a 4 semanas.

En caso de prostatitis bacteriana crónica el tratamiento deberá durar entre 4 a 6 semanas desde el diagnóstico

Hasta un 10% de pacientes puede presentar retención de orina completa, por lo que el drenaje de la vía urinaria debe ser llevado mediante la instalación de un catéter suprapúbico, uretral a permanencia o cateterización intermitente, siendo de elección la primera.

Epididimitis infecciosa

La epididimitis infecciosa es una patología frecuente, con una incidencia de 25-65/10.000 pacientes adultos por año25. Se caracteriza clínicamente por dolor, aumento de volumen y temperatura del epidídimo, que puede comprometer el testículo y la piel circundante. Es causada por la migración de agentes patógenos desde la uretra o la vejiga. El principal diagnóstico diferencial en niños y jóvenes es la torsión testicular. Los patógenos predominantemente aislados son Chlamydia trachomatis, Enterobacteriaceae (típicamente E. coli) y N. gonorrhoeae26. Las enterobaterias predominan en los pacientes que tienen relaciones sexuales anales y en aquellos que presentan anomalías del tracto urinario que producen bacteriuria. Otras etiologías que deben considerarse de acuerdo al contexto clínico son el virus de la parotiditis, Mycobacterium tuberculosis, brucella y candida (27-28)..

El estudio diagnóstico consiste en el examen de orina completa y urocultivo de segundo chorro. En caso de sospechar infecciones de transmisión sexual, un test de PCR para C. trachomatis o N. gonorrhoeae debe ser realizado en muestras de orina de primer chorro. Además una tinción de Gram y el cultivo de hisopado uretral es útil para N. gonorrhoeae. En hombres con enterobaterias y anomalías del tracto urinario inferior deben ser estudiados.

La ecotomografía testicular debe utilizarse principalmente en pacientes en los que la clínica y el laboratorio no pueden confirmar una epididimitis o para descartar la torsión del cordón espermático.

Los objetivos del tratamiento de la epididimitis aguda son:

  1. La cura microbiológica de la infección.
  2. Mejoría de los signos y síntomas.
  3. Prevención del contagio de la clamidia y la gonorrea a otros.
  4. Disminución de las posibles complicaciones de la epididimitis de chlamydia / gonorrea (por ejemplo, Infertilidad y dolor crónico).

El tratamiento de la epididimitis aguda causada por ITS (clamidia y gonorrea) es ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis más doxiciclina iniciando una dosis de 200 mg y seguir con 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días. Para la epididimitis aguda causada probablemente por organismos entéricos la opción es levofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día durante 10 – 14 días o Doxiciclina 200mg como dosis inicial y luego seguir con 100mg 2 veces al día por 10 a 14 días.

Además, el tratamiento con frío local, suspensión escrotal y AINEs es recomendado como complemento para el manejo sintomático. Las parejas sexuales de los últimos 60 días deben ser referidas para evaluación y eventual tratamiento en caso de confirmarse presencia de gérmenes transmitidos sexualmente. El paciente y sus parejas sexuales deben abstenerse de mantener relaciones hasta que hayan sido tratados y los síntomas hayan cedido.

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